Keď OPA nestačí: Priorita ventilácie u pacientov s traumou, ktorí nereagujú

Pacient s traumou, ktorý nereaguje, má zavedené orofaryngeálne dýchacie cesty s plytkým a namáhavým dýchaním a tmavou kožou. Traumatologický tím už umiestnil OPA ako základný doplnok dýchacích ciest. Pacient však zjavne nedýcha efektívne. Hádanka je skutočná: dýchacie cesty sa zdajú byť zvládnuté, ale pacientovi sa nedarí ventilovať.

Odpoveď je jednoznačná: musí sa okamžite začať ventilácia vakovou maskou so 100% kyslíkom. OPA udržuje priechodnosť horných dýchacích ciest, ale nevytvára pozitívny tlak ani nedodáva adekvátny dychový objem. Tmavá koža u pacienta s traumou je klinickým indikátorom závažnej hypoxémie a plytké namáhavé dýchania potvrdzujú, že spontánna ventilácia je nedostatočná.

Čo orofaryngeálne dýchacie cesty skutočne dosahujú

Orofaryngeálne dýchacie cesty sú pevné, zakrivené zariadenie vložené cez ústa a umiestnené medzi pery a zadný hltan. Jeho hlavnou funkciou je zabrániť tomu, aby sa jazyk zrútil dozadu proti zadnej faryngálnej stene u nereagujúceho pacienta.

To je pri traume kritické, pretože jazyk zostáva najčastejšou príčinou obštrukcie horných dýchacích ciest. Ale OPA je čisto doplnkom priechodnosti. Neposkytuje žiadnu podporu ventilácie. Nezvyšuje dychový objem, nemôže aplikovať pozitívny tlak a nekompenzuje neadekvátne dýchanie alebo svalovú slabosť.

Keď sa pozriete na pacienta so zavedenou OPA, prístroj nehovorí nič o primeranosti dýchania. Musíte pokračovať v hodnotení zdvihnutia hrudníka, frekvencie dýchania, práce pri dýchaní, farby pokožky a saturácie kyslíkom.

Rozpoznanie príznakov nedostatočného vetrania

V tomto scenári sa bezprostredne týkajú tri zistenia:

• Plytké dýchanie: znížená expanzia hrudníka, často s minimálnym počuteľným pohybom vzduchu.
• Namáhavé dýchania: použitie pomocných svalov, medzirebrové retrakcie alebo paradoxné pohyby hrudníka.
• Tmavá koža: klinický marker deoxygenovaného hemoglobínu, čo naznačuje závažnú hypoxémiu.

Tieto zistenia spolu naznačujú, že horné dýchacie cesty sú otvorené, ale pľúca nedostávajú dostatok kyslíka. Traumatologický tím možno riešil dýchacie cesty pomocou OPA, ale dýchacia zložka hodnotenia ABC teraz zlyhala.

Rýchle vyhodnotenie by malo zahŕňať meranie frekvencie dýchania, pulznú oxymetriu (SpO2) a pokiaľ možno kapnografiu tvaru vlny. U dospelého pacienta s traumou je frekvencia dýchania pod 10 dychov za minútu alebo nad 30 za minútu v kombinácii so slabým SpO2 jasným mandátom na podporu ventilácie. Kapnografia je obzvlášť užitočná po umiestnení dýchacích ciest; súvislý tvar vlny potvrdzuje, že prebieha ventilácia. Plochý alebo veľmi nízky koncový príliv CO2 vedľa tmavého pacienta by mal vyvolať podozrenie na tenzný pneumotorax, zástavu srdca alebo posunutie dýchacích ciest.

Vetranie s vakom a maskou je okamžitým zásahom

Keď sú dýchacie cesty priechodné cez OPA a dýchanie je nedostatočné, ďalším krokom je ventilácia vakovou maskou (BVM) so 100 % kyslíkom. Cieľom je poskytnúť pretlakovú ventiláciu s rýchlosťou 10 až 12 dychov za minútu u dospelého človeka pri zachovaní dýchacích ciest.

Základy techniky

1. Položte pacienta na chrbát; pri podozrení na poranenie krčnej chrbtice použite manéver ťahu čeľuste.
2. Nasaďte masku na nos a ústa a vytvorte tesný uzáver.
3. Použite E-C úchop jednou rukou na držanie masky na mieste pri zdvíhaní čeľuste.
4. Ak je to možné, použite techniku ​​dvoch osôb: jeden záchranca drží masku oboma rukami, druhý ventiluje vakom.
5. Vykonajte každý nádych počas približne jednej sekundy a sledujte viditeľné zdvihnutie hrudníka.

OPA môže zostať na mieste počas BVM. Pomáha udržať jazyk pred pádom dozadu a zlepšuje utesnenie masky, keď je čeľusť dobre podopretá. Niektorí lekári ju odstraňujú, ak maska ​​nemôže správne tesniť, ale vo väčšine prípadov zostáva užitočným doplnkom.

Po niekoľkých vdychoch prehodnoťte zdvihnutie hrudníka, farbu pokožky a SpO2. Ak dôjde k zlepšeniu, pokračujte vo ventilácii počas prípravy na transport alebo definitívne zaistenie dýchacích ciest. Ak nedôjde k zlepšeniu, zvážte, či má OPA primeranú veľkosť, či je tesnenie masky účinné a či nie sú potrebné pokročilejšie dýchacie cesty. Medzi bežné úskalia počas BVM patrí nedostatočné utesnenie masky, príliš rýchla ventilácia a neschopnosť hľadieť na zdvihnutie hrudníka. Nadmerná frekvencia ventilácie tiež zvyšuje vnútrohrudný tlak a ohrozuje venózny návrat.

Kedy prejsť na definitívne dýchacie cesty

Ventilácia vakovou maskou je účinná ako most, ale pri traume je len zriedka koncovým bodom. Ak pacient nereaguje, má vysoké riziko aspirácie alebo potrebuje predĺženú ventiláciu, tím by mal naplánovať definitívne dýchacie cesty.

U pacientov s traumou závisí výber medzi endotracheálnou intubáciou a laryngeálnou maskou (LMA) od klinického kontextu. Intubácia ponúka najspoľahlivejšiu ochranu pred aspiráciou, zatiaľ čo LMA môže byť vo vybraných situáciách umiestnená rýchlejšie a s menšou hemodynamickou záťažou.

Endotracheálna intubácia u pacienta s traumou

Endotracheálna intubácia zostáva zlatým štandardom pre definitívny manažment dýchacích ciest pri traume. Štandardom starostlivosti je predbežné okysličenie 100 % kyslíkom cez BVM, potom pokus o laryngoskopiu a umiestnenie trubice. V nekontrolovanom prostredí traumy záleží na výbere správnej trubice.

Pri traume poskytuje zosilnená manžetová endotracheálna trubica s evakuačným lúmenom niekoľko výhod. Vystužený driek odoláva zalomeniu pri transporte pacienta a pri chirurgickej manipulácii. Evakuačný lúmen umožňuje odsávanie krvi, sekrétov alebo zvratkov súčasne s ventiláciou, čo je kritické, keď má pacient maxilofaciálnu traumu alebo plný žalúdok. Výber veľkosti trubice je tiež dôležitý: dospelá žena môže vyžadovať trubicu s vnútorným priemerom 7,0 mm, zatiaľ čo dospelý muž zvyčajne potrebuje 7,5 alebo 8,0 mm. Ak je to možné, uprednostňuje sa väčšia trubica, pretože zjednodušuje neskoršie odsávanie a bronchoskopiu.

Zosilnená manžetová endotracheálna trubica s evakuačným lúmenom Táto trubica je navrhnutá na traumatickú a dlhodobú ventiláciu, odoláva zalomeniu počas prepravy a umožňuje súčasné odsávanie sekrétov, čím sa zlepšuje bezpečnosť dýchacích ciest a účinnosť starostlivosti. Zobraziť produkt →

Laryngeálna maska Airways ako záchrana alebo alternatíva

Ak je intubácia ťažká alebo nemožná, laryngeálna maska poskytuje rozumnú alternatívu. Pri traume je hlavným problémom štandardnej LMA aspirácia obsahu žalúdka. Zariadenia s dvojitým lúmenom a antiaspiračným dizajnom pomáhajú zmierniť toto riziko tým, že umožňujú prístup do žalúdka, drenáž alebo zavedenie nazogastrickej sondy.

Komplikácie umiestnenia LMA môžu zahŕňať nesprávnu polohu, únik manžety alebo traumu dýchacích ciest. Školenie operátora a oboznámenie sa s pokynmi na dimenzovanie sú nevyhnutné. Pri úrazovej starostlivosti sa veľkosť určuje podľa hmotnosti pacienta: veľkosť 3 je vo všeobecnosti vhodná pre pacientov s hmotnosťou 30 až 50 kg, veľkosť 4 pre pacientov s hmotnosťou 50 až 70 kg a veľkosť 5 pre pacientov s hmotnosťou nad 70 kg. Potvrdenie adekvátneho umiestnenia závisí od zdvihnutia hrudníka, absencie počuteľného úniku a stabilného kapnografického tvaru vlny.

Dvojlumenová antiaspiračná laryngeálna maska na dýchacie cesty Táto silikónová LMA s duálnymi kanálmi na drenáž žalúdka a aspiráciu sekrécie znižuje riziko aspirácie u pacientov s traumou alebo s plným žalúdkom a ponúka bezpečnejšiu možnosť supraglotických dýchacích ciest. Zobraziť produkt →

Pre hlbší pohľad na techniku vkladania a veľkosť, tento návod na umiestnenie dýchacích ciest laryngeálnej masky kontroluje kľúčové kroky v núdzových nastaveniach.

Praktické úvahy o vybavení súprav pre traumatické dýchacie cesty

Po počiatočnej stabilizácii musia vybrané dýchacie prístroje zostať zaistené a monitorované. Najmä tlak v manžete je krehký parameter. Odporúčaný tlak v manžete sa pohybuje od 20 do 30 cmH2O. Tlaky nad 30 cmH2O znižujú perfúziu tracheálnej sliznice; tlaky pod 20 cmH2O zvyšujú riziko aspirácie a úniku vzduchu.

Spoľahlivý systém monitorovania tlaku v manžete poskytuje údaje o tlaku v reálnom čase, čím pomáha lekárovi udržiavať cieľový rozsah. Ide o pomôcku, ktorá by mala byť k dispozícii v resuscitačnom poli a počas transportu. Tlak v manžete by sa mal kontrolovať po intubácii, po akomkoľvek pohybe pacienta a pred transportom.

Systém monitorovania tlaku v manžete dýchacích ciest Tento systém poskytuje riadenie tlaku v manžete v reálnom čase s vysokou presnosťou, pomáha predchádzať pneumónii spojenej s ventilátorom a zaisťuje bezpečné riadenie manžety počas ventilácie a transportu. Zobraziť produkt →

Okrem opísaných zariadení by traumatická súprava dýchacích ciest mala obsahovať OPA, NPA, vakovú masku so zásobníkom, zdroj kyslíka s vysokým prietokom, voliteľný videolaryngoskop, saciu hadičku a súpravu na chirurgické dýchanie. Tieto riešenia na riadenie dýchacích ciest sú súčasťou širšej produktovej rady pre dýchanie a anestéziu. Prehľad celého sortimentu nájdete u nás séria dýchania a anestézie .

Zhrnutie: Sekvencia, ktorá šetrí čas

Keď pacient s traumou, ktorý nereaguje, má zavedené orofaryngeálne dýchacie cesty a príznaky nedostatočného dýchania, cesta rozhodnutia je jasná:

1. Uistite sa, že OPA je správne umiestnená a nepotrebuje nastavenie.
2. Okamžite začnite vetranie vakom a maskou so 100% kyslíkom.
3. Posúďte odpoveď: zdvihnutie hrudníka, farba kože, SpO2 a hemodynamický stav.
4. Naplánujte definitívne dýchacie cesty, ak sa stav pacienta nezlepší alebo má vysoké riziko aspirácie.

Trauma tímy sú trénované myslieť v priebehu niekoľkých sekúnd. OPA nie je cieľová čiara: je to prvý krok. Ventilácia je ďalšou zásadnou činnosťou a výber správnej trubice, masky alebo monitorovacieho zariadenia môže znamenať rozdiel medzi stabilným výsledkom a komplikáciou, ktorej sa dá predísť.