Najužšia časť detských dýchacích ciest: Glottis vs Cricoid Ring vysvetlené

10-mesačné dieťa sa vrátilo z 90-minútovej operácie s 3,5 mm hadičkou, ktorá bola pri zavádzaní mierne priliehavá. Dve hodiny po extubácii je inspiračný stridor v pokoji, mierna suprasternálna recesia a stúpajúca frekvencia dýchania. Na intubácii nebolo nič ťažké. Problémom je geometria: v malých dýchacích cestách zlomok milimetra opuchu sliznice odstráni neúmerný podiel lúmenu.

Kde je teda najužšia časť dýchacích ciest u detí? Budete počuť dve odpovede a obe sú obhájiteľné. Merania založené na mŕtvolách a desaťročia výučby ho umiestňujú do subglotického prstenca pod kricoidnou chrupavkou. Štúdie in vivo s použitím flexibilnej bronchoskopie a MRI u živých, anestetizovaných detí ju umiestnia na hlasivky, na rovnakú úroveň ako u dospelých. Prvá odpoveď popisuje segment s najmenším pevným priemerom. Druhý opisuje najmenší priemer, keď sú šnúry otvorené a tkanivá sú živé. Oddeľte tieto dve otázky a rozhodnutia, ktoré nasledujú, sa stanú jednoduchými.

Praktický rozdiel medzi glottis a subglottis

Hlasivková štrbina sa môže rozšíriť. Hlasivky abdukujú a u väčšiny detí prechádza 4,0 mm trubica tým istým glotickým otvorom ako 3,0 mm trubica bez toho, aby sa struny stali rozhodujúcim faktorom. Subglottis nemôže. Kricoidná chrupka je jediný kompletný chrupkový krúžok v dýchacích cestách; štítna chrupavka a tracheálne krúžky sú neúplné alebo otvorené vzadu. Tento jediný anatomický fakt je dôvodom, prečo je kricoid učebnicovou odpoveďou a segmentových lekárov v skutočnosti trápi.

Preto sa v literatúre hovorí skôr „funkčne najužšia časť“ ako jednoducho „najužšia“. Štruktúra, ktorá sa nemôže dilatovať, ktorá sedí vo voľnej submukóze a ktorá ľahko vytvára edém, je štruktúrou, ktorá rozhoduje o tom, či dieťa po extubácii pohodlne dýcha. Subglotická stenóza, postextubačný stridor a vírusová krupica sa všetky prejavujú v rovnakých pár milimetroch pod povrazcami.

Prečo dve odpovede stále existujú vedľa seba

Dôležitý je vek dôkazov. Staršie opisy hrtanu u detí pochádzajú z kadaveróznych a in vitro vzoriek, kde šnúry neboli abdukované, chýbal svalový tonus a fixácia zmenila mäkké tkanivá. Tieto exempláre vytvorili klasický obraz lievikovitého detského hrtana s kricoidným krúžkom na jeho vrchole. In vivo práca, či už bronchoskopická alebo rádiologická, ukazuje subglotickú oblasť, ktorá je bližšie k cylindrickej, s najužším bodom vyššie pri glottis.

Rozprava nie je úplne uzavretá; prehľady naďalej poznamenávajú, že zistenia in vivo a in vitro nesúhlasia. Pri posteli na nezhode záleží menej, ako sa zdá. Oba tábory sa zhodujú v tom, že subglotická oblasť je mimoriadne neúprosná a že hranica medzi pohodlnými a upchatými dýchacími cestami sa meria v desatinách milimetra.

Koľko skutočne stojí jeden milimeter

Plocha prierezu sa meria druhou mocninou polomeru. Pre laminárne prúdenie sa odpor dýchacích ciest škáluje so štvrtou mocninou. Vezmite malé dýchacie cesty s polomerom 3 mm a znížte ho na 2 mm: plocha prierezu sa zníži približne o 55 percent a odpor sa zvýši asi päťnásobne. V priedušnici dospelých s priemerom 15 až 20 mm je rovnaký milimeter chyba zaokrúhľovania. U novorodenca je to rozdiel medzi únikom a neúspešnou extubáciou.

Anatómia za najužším bodom

Najužší segment je len jedným z niekoľkých pediatrických rozdielov, ktoré menia techniku.

• Tylový hrbol je veľký a jazyk proporcionálne veľký, takže neutrálna poloha už ohýba krk. Zvyčajne stačí malý valček a prílišné natiahnutie môže upchať dýchacie cesty.
• Hrtan sedí vyššie a viac vpredu, okolo C3 až C4 u dojčiat oproti C5 až C6 u dospelých. Rovná čepeľ, ktorá priamo zdvíha epiglottis, často poskytuje lepší výhľad ako zakrivená čepeľ.
• Detská epiglottis je dlhá, úzka, mäkká a viac horizontálne umiestnená. Ľahko sa skladá a môže skôr zakrývať výhľad ako viesť.
• Dojčatá do približne troch až šiestich mesiacov sú povinné dýchacie cesty nosom. Nosové doplnky sú užitočné, ale hypertrofované adenoidy môžu premeniť užitočné zariadenie na krvácajúce, obštrukcie.
• Spotreba kyslíka je vysoká a funkčná zvyšková kapacita nízka, takže k desaturácii dochádza v priebehu niekoľkých sekúnd a nie minút.

V prípade nazálnych doplnkov, jednorazové pediatrické nazofaryngeálne dýchacie cesty dodávané v čistých prírastkoch úplne odstraňujú premenné prepracovania z rovnice.

Jednorazové nasofaryngeálne dýchacie cesty v prírastkoch meradla Jednorazové nazofaryngeálne dýchacie cesty v pediatrických veľkostiach a prírastkoch čistého priemeru; jednorazový dizajn odstraňuje premenné prepracovania pre výber nazálnych doplnkov. Zobraziť produkt →

Dimenzovanie rúrok a zariadení okolo subglottis

Dve základné pravidlá prežijú kontrolu. V prípade trubice bez manžety je vnútorný priemer v milimetroch približne vek v rokoch vydelený štyrmi plus štyrmi. V prípade hadičky s manžetou odpočítajte pol milimetra, pretože manžeta zaberá miesto v jednej oblasti, ktorá sa nemôže roztiahnuť. Potom potvrďte skúškou tesnosti: keď je manžeta vypustená, únik by mal byť počuteľný pri tlaku v dýchacích cestách 20 až 25 cmH2O. Žiadny únik znamená, že trubica je príliš veľká a zmenšenie o pol milimetra je bezpečnejšia reakcia.

S manžetou alebo bez manžety si vyberte hadičku na únik, a nie na tesné uloženie. Štandardné trubice bez manžety zostávajú štandardné pre krátke procedúry u malých detí a dôvodom je subglotický záchvat.

Štandardná endotracheálna trubica bez manžety na krátkodobú podporu dýchacích ciest Štandardná trubica bez manžety pre krátkodobú anestéziu a núdzovú ventiláciu; Jasná hĺbková stupnica a široké veľkosti od novorodencov až po dospelých podporujú dimenzovanie založené na úniku. Zobraziť produkt →

Tam, kde je známy problém so subglottis, supraglotické dýchacie cesty ju obchádzajú, pretože zariadenie nikdy neprejde povrazcami. Kompromisom je tesniaci tlak a ochrana proti vdýchnutiu, preto existujú varianty s kanálikmi na vstup do žalúdka. Veľkosť sa riadi podľa hmotnosti, nie veku, v malých krokoch: približne veľkosť 1 pod 5 kg, 1,5 od 5 do 10 kg, 2 od 10 do 20 kg, 2,5 od 20 do 30 kg a 3 od 30 do 50 kg. Vkladanie a dimenzovanie majú svoju vlastnú krivku učenia, takže praktický sprievodca nasadzovaním a dimenzovaním laryngeálnej masky stojí za prečítanie pred prvým pediatrickým prípadom na novom oddelení.

Čo by mali kupujúci a skladoví kontrolóri skontrolovať

Rozsahy dýchacích ciest u detí sa posudzujú skôr podľa ich medzier ako podľa ich stropu. Rozsah, ktorý preskočí z 3,0 mm na 4,0 mm, nie je rozsahom pre deti. Polovičné veľkosti, jasné označenie hĺbky, Murphyho oko a nízkoprofilová manžeta sú to, čo bráni scenáru opísanému na začiatku tohto článku.

Pre supraglotické zariadenia sú veľkosti založené na hmotnosti a zdokumentovaný maximálny tesniaci tlak dôležitejšie ako akékoľvek tvrdenie o mäkkosti. Silikónová maska, ktorá zakrýva váhové pásy, ktoré vaša jednotka skutočne používa, má väčšiu hodnotu ako široký sortiment, ktorý jeden z nich preskočí.

Štandardná silikónová laryngeálna maska na dýchacie cesty Silikónové supraglotické dýchacie cesty s veľkosťami podľa hmotnosti od novorodencov po dospelých; pokrýva bežné hmotnostné pásma pre deti a dospelých pre anestéziu, resuscitáciu a ventiláciu na JIS. Zobraziť produkt →

Materiály si zaslúžia druhý pohľad. PVC drží svoj tvar pri telesnej teplote; silikón je mäkší a zhovievavejší k nedokonalému uhlu, ale pri zahrievaní sa správa inak. V prípade nosových a žalúdočných pomôcok vďaka plne röntgenkontrastnému prúžku sú kontroly po vložení rýchlejšie a menej jednoznačné. Tvrdenia o výrobných podmienkach, či už ide o čistotu 100 000 tried GMP, označenie CE alebo certifikáciu ISO 13485, by mali byť overiteľné v dokumentácii a nie akceptované zo stránky produktu, pretože v detských dýchacích prístrojoch má problém tendenciu vystupovať ako zlyhanie na úrovni šarže, a nie ako na úrovni návrhu.

Ak porovnávate dodávateľov, požiadajte o vzorky v polovičných veľkostiach, ktoré skutočne používate, predtým, ako sa zaviažete k hromadnej objednávke. Kontaktujte nás na vyžiadanie vzoriek, rozmerových údajov alebo cenovej ponuky pre veľkosti, ktoré máte na sklade.

Rozhodnite sa, na ktorú otázku potrebujete odpoveď. Ak sa pýtate, ktorý segment má u živého dieťaťa najmenší priemer, odpoveďou je hlasivková štrbina na úrovni hlasiviek. Ak sa pýtate, ktorý segment určuje, či dieťa pohodlne dýcha šesť hodín po extubácii, odpoveďou je subglotický krúžok pod kricoidnou chrupavkou, jedna časť detských dýchacích ciest, ktorá sa nedá. Veľkosť do subglottis, potvrďte testom netesnosti pri 20 až 25 cmH2O, ponechajte polovičné veľkosti na poličke a stridor po extubácii považujte za problém, ktorý treba vyriešiť, a nie za hluk na pozorovanie.