Hodnotenie dýchacích ciest LEMON: Kritériá hodnotenia, obmedzenia a výber zariadenia

58-ročný muž s krátkym, hrubým krkom, plnou bradou a ústami, ktoré sa otvárajú sotva na dva prsty, prichádza do resuscitačnej šachty so stridorom a saturáciou kyslíkom vo vysokých 80-tych rokoch. Nič na tom obrázku nie je jemné. Napriek tomu môžu tie isté dýchacie cesty vyzerať nevýrazne počas dvojsekundového pohľadu cez preplnené oddelenie, čo je presne dôvod, prečo existuje štruktúrované nočné vyšetrenie. Vyšetrenie dýchacích ciest LEMON trvá menej ako minútu a dáva tímu spoločný a obhájiteľný dôvod na skoré zavolanie pomoci, výber iného zariadenia alebo prechod na bdelú techniku skôr, ako zapadne prvá lopatka.

Najprv stručná odpoveď: LEMON je skríningová mnemotechnická pomôcka, nie pravidlo predpovede. Negatívny skríning nezaručuje jednoduchú laryngoskopiu a pozitívny skríning neznamená, že intubácia zlyhá. Spoľahlivo dokáže vnútiť päť konkrétnych pozorovaní do konverzácie pred procedúrou, takže vybavenie, umiestnenie a personál sa vyberajú skôr na základe dôkazov než na základe optimizmu.

Päť komponentov hodnotenia LEMON

Mnemotechnická pomôcka bola spopularizovaná vo výučbe núdzových dýchacích ciest na začiatku 2000-tych rokov a odvtedy bola opätovne preskúmaná v literatúre, zvyčajne s rovnakým záverom: žiadne písmeno samo osebe nepredpovedá ťažkosti, ale kombinácia zvyšuje alebo znižuje váš index podozrenia spôsobom, ktorý sa dá ľahko naučiť a ľahko odovzdať pri zmene zmeny.

Päť zložiek LEMON, každá vyžaduje manéver pri lôžku a zistenia, ktoré najčastejšie vyvolávajú obavy počas plánovania dýchacích ciest.
List	Čo hodnotíte	Zistenia, ktoré vyvolávajú obavy
L	Pozrite sa zvonka na tvár, ústa a krk	Poranenie tváre, veľké alebo uvoľnené rezáky, výrazný predkus, brada, makroglosia, krátky hrubý krk
E	Vyhodnoťte pravidlo 3-3-2 pomocou dĺžok prstov pacienta	Ústny otvor menej ako 3 šírky, vzdialenosť štítnej žľazy menej ako 3 (približne 6 cm), zárez medzi jazylkou a štítnou žľazou menej ako 2
M	Mallampati skóre, sediaci, otvorené ústa, vyplazený jazyk, žiadna fonácia	Trieda III alebo trieda IV, kde je skrytá základňa mäkkého podnebia alebo celé mäkké podnebie
O	Obštrukcia horných dýchacích ciest	Stridor v pokoji, epiglotitída, peritonsilárny odber, nádor, cudzie teleso, predchádzajúca operácia krku alebo rádioterapia
N	Pohyblivosť krku a dosiahnuteľná poloha čuchania	Pevný golier, zrastená alebo artritická krčná chrbtica, krátky svalnatý krk, obmedzený pohyb brady na hrudník

Dva detaily sa dajú ľahko prehliadnuť. Po prvé, pravidlo 3-3-2 používa šírky prstov pacienta, nie lekára; veľká dospelá ruka meraná oproti malej dospelej čeľusti prevolá ťažkosti. Po druhé, Mallampatiho skóre je platné iba v polohe, v ktorej bolo opísané: vzpriamené sedenie, maximálne otvorené ústa, vyplazený jazyk a žiadna fonácia. Hodnotenie pacienta ležiaceho na chrbte v polovedomí produkuje číslo, ktoré znamená veľmi málo.

Ako hodnotiť každý komponent pri posteli

Hodnotenie je sekvenčné a jeho vykonanie zaberie menej času ako popis. Prepracujte písmená v poradí a vyslovte každé zistenie nahlas, aby ho kolega mohol potvrdiť alebo spochybniť.

Pozrite sa zvonka. Naskenujte traumu tváre, výrazný predkus, veľké alebo uvoľnené rezáky, bradu, ktorá porazí tesnenie masky, makroglosiu a krátky svalnatý krk. Jedna funkcia môže brániť vo výhľade; viacerí spolu by mali zmeniť, kto stojí v miestnosti.
Vyhodnoťte pravidlo 3-3-2. Požiadajte pacienta, aby sa dokorán otvoril a skontroloval, či tri šírky prstov zapadajú medzi rezáky. Zmerajte vzdialenosť jazýčka po bradu (tri šírky; pod cca 6 cm je klasický marker ťažkej laryngoskopie) a vzdialenosť zárezu od hyoidu po štítnu žľazu (dve šírky).
Mallampati skóre. Rekordná trieda I až IV. Triedy I a II odhaľujú jazylku a fauciálne stĺpiky, trieda III zobrazuje iba mäkké podnebie a spodok jazylka a trieda IV úplne skrýva mäkké podnebie. Dokumentácia je užitočná len vtedy, ak sú podmienky testu uvedené spolu so známkou.
Obštrukcia. Vypočujte si stridor v pokoji, skontrolujte opuch, cudzie teleso alebo peritonsilárny odber a opýtajte sa na predchádzajúcu operáciu krku alebo rádioterapiu. Skutočná obštrukcia je nález, ktorý by mal položiť techniku bdelého stavu alebo chirurgické dýchacie cesty na stôl skôr skôr ako neskoro.
Pohyblivosť krku. Pevný krčný golier, ankylozujúca spondylitída, zrastená chrbtica alebo jednoducho krátky krk obmedzujú polohu čuchania a závisí od nastavenia priamej laryngoskopie. Otestujte rozšírenie brady na hrudník a krk, ak je to bezpečné.

Zaznamenajte výsledok a zopakujte hodnotenie, ak sa niečo zmení, najmä po úvode do anestézie, keď už neplatí anatómia, ktorú ste hodnotili v sede.

Aké pozitívne zmeny obrazovky vo vašom pláne

Pozitívna obrazovka by mala zmeniť správanie, nielen papierovanie. V praxi to znamená prekysličenie s dobre utesnenou maskou a zváženie apnoickej oxygenácie, umiestnenie pacienta na úrovni vonkajšieho zvukovodu so zárezom na hrudnej kosti tam, kde to krk dovoľuje, pridelenie explicitných úloh pre operátora dýchacích ciest a krikoidného alebo laryngeálneho asistenta a prinesenie zariadenia druhej línie do miestnosti pred indukciou, a nie po prvom neúspešnom pokuse.

Funkčnou štruktúrou je plán A pre priamu alebo videolaryngoskopiu, plán B pre supraglotické záchranné zariadenie, plán C pre ventiláciu tvárovou maskou s doplnkami a plán D pre prístup spredu krku. Každý krok by mal byť pomenovaný s ohľadom na zariadenie. Supraglotické dýchacie cesty druhej generácie so žalúdočným kanálom a integrovaným portom na monitorovanie tlaku v manžete vám umožňujú potvrdiť tlak tesnenia namiesto toho, aby ste ho hádali, čo je dôležité, keď už dýchacie cesty boli ťažké. Táto kombinácia vstupného kanála do žalúdka a linky na monitorovanie tlaku sa stala štandardnou požiadavkou od tímov anestézie a pohotovostného odberu.

Cuff Pressure Monitoring Laryngeal Mask Airway

Laryngeálna maska Airway na monitorovanie tlaku v manžete Silikónové supraglotické dýchacie cesty indikujúce tlak na anestéziu, naliehavé prípady a na JIS; Zobrazenie tlaku v manžete v reálnom čase pomáha potvrdiť tlak tesnenia, keď si to náročné plánovanie dýchacích ciest vyžaduje. Zobraziť produkt →

Na veľkosti záleží rovnako ako na dizajne. Poddimenzované supraglotické zariadenie vyteká a zle sedí; nadrozmerný nemusí sedieť vôbec. Krok za krokom dimenzovanie a návod na vloženie dýchacích ciest laryngeálnej masky stojí za preskúmanie predtým, ako sa budete spoliehať na zariadenie pod tlakom.

Kde LEMON zaostáva

Jednotlivé testy pri lôžku prebiehajú skromne izolovane. Napríklad Mallampatiho skóre sa bežne uvádza s citlivosťou v oblasti 50 až 60 percent pre náročnú laryngoskopiu a zhoda medzi pozorovateľmi medzi skúsenými klinickými lekármi nie je ani zďaleka dokonalá. Pravidlo 3-3-2 a thyromentálna vzdialenosť sú reprodukovateľnejšie, ale stále nedokonalé. LEMON kombinuje tieto testy, čo zlepšuje celkový obraz bez toho, aby sa zmenil na pravidlo, ktoré môže pacienta vyčistiť.

Z toho vyplývajú tri dôsledky. Po prvé, upokojujúca obrazovka LEMON nikdy nezbavuje povinnosti mať plán neúspešnej intubácie. Po druhé, celkový dojem skúseného lekára je porovnateľný so zloženým skóre, takže namiesto toho, aby ste ho nahradili, použite mnemotechnickú pomôcku na štruktúrovanie tohto dojmu. Po tretie, ďalšie mnemotechnické pomôcky pokrývajú oblasti, ktorým LEMON nie je: ventilácia maskou, umiestnenie supraglotického zariadenia a krikotyrotómia majú svoje vlastné prediktory a kompletné predbežné hodnotenie sa týka všetkých štyroch.

Boli navrhnuté bodové verzie LEMON, aby sa výsledok dal ľahšie trendovať a ultrazvukové merania dýchacích ciest, ako sú pomery hyomentalnej vzdialenosti a hĺbka preepiglotického priestoru, sa aktívne študujú ako doplnky. Ani jedno dnes nenahrádza vyšetrenie pri lôžku. Hodnota mnemotechnickej pomôcky spočíva v štruktúrovanom nácviku, ktorý spúšťa, nie v aritmetike.

Priraďovanie zariadení k špecifickým nálezom LEMON

Po dokončení obrazovky nechajte zistenia riadiť zásobník. Niekoľko kombinácií sa opakuje dostatočne často, aby ste si ich mohli vopred naplánovať.

Obmedzená pohyblivosť krku, pevný golier alebo zrastená chrbtica. Naplánujte si videolaryngoskopiu s vhodnou čepeľou a podložkou a zvážte vystuženú trubicu, ktorá odoláva zalomeniu pri otáčaní hlavy alebo polohe pacienta na bruchu.
Predpokladaná obštrukcia alebo potreba udržať pacienta pri spontánnom dýchaní. Nosové dýchacie cesty s veľkosťou od nosovej dierky po tragus sú užitočným dočasným doplnkom, kým sa pripraví prístup v bdelom stave. Vyhnite sa mu tam, kde je prítomná trauma strednej časti tváre alebo podozrenie na zlomeninu bazálnej lebky.
Predpokladané ťažkosti s laryngoskopiou a ventiláciou maskou. Presuňte sa skôr k supraglotickému záchrannému zariadeniu a potvrďte tlak tesnenia skôr objektívne ako hmatom.
Veľké rezáky, fúzy alebo predkus. Počítajte so slabým utesnením masky: použite techniku pre dve osoby s doplnkom dýchacích ciest a vyberte čepeľ určenú pre predný hrtan.

Spiral Reinforced Cuffed Endotracheal Tubes

Špirálové vystužené endotracheálne trubice s manžetou Kovové vystužené hadičky s nízkotlakovými vysokoobjemovými manžetami a univerzálnymi konektormi, užitočné pre anestéziu, JIS a podnosy s ťažkými dýchacími cestami vyžadujúce konzistentnú veľkosť. Zobraziť produkt →

Single-Use Nasopharyngeal Airway for Airway Patency

Jednorazové nasofaryngeálne dýchacie cesty na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest Jednorazové nazofaryngeálne dýchacie cesty vo veľkostiach pre dospelých, deti a dojčatá, užitočné pri trizme alebo obmedzenom otvorení úst a opakovaných kombináciách podložiek na dýchacie cesty. Zobraziť produkt →

Tu pomáha konzistentnosť. Práca od jedného dodávateľa, ktorý môže poskytnúť rad laryngeálnych masiek, endotracheálnych trubíc a nosových dýchacích ciest, zachováva konvencie veľkosti a štandardy konektorov zosúladené na celom oddelení. SUNGOOD, značka spoločnosti Zhejiang Sungood Technology, vyrába zo svojej základne v Hangzhou od roku 2006 jednorazové dýchacie prístroje so širším rozsah anestézie a manažmentu dýchacích ciest pokrývajúce vyššie uvedené kategórie.

Tlak manžety a kontrola po vložení

Hodnotenie nekončí, keď je zavedená trubica alebo supraglotické dýchacie cesty. Manžety endotracheálnej trubice sa vo všeobecnosti udržiavajú medzi 20 a 30 cmH2O, dostatočne vysoké na obmedzenie mikroaspirácie a dostatočne nízke, aby sa zabránilo slizničnej ischémii, zatiaľ čo tlaky v supraglotickej manžete sa zvyčajne udržiavajú pod 60 cmH2O. Odhad pocitu zo striekačky je v oboch prípadoch nespoľahlivý; manometer je jediný spôsob, ako to zistiť.

Nasledujú dva praktické body. Oxid dusný difunduje do manžetových balónikov cez dlhé puzdro a poháňa tlak nahor, takže odčítanie namerané pri indukcii nie je odčítaním na konci operácie. A systémy monitorovania tlaku v manžete sú teraz špecifikované spolu so samotným zariadením v mnohých výberových konaniach, čo znamená, že rozhodnutia o obstarávaní prijaté dnes určujú, či bude kontrola zajtra pri lôžku jednoduchá alebo nepríjemná.

LEMON si zaslúži svoje miesto, pretože premieňa nejasný pocit, že „toto dýchanie vyzerá komplikovane“ do piatich pomenovaných pozorovaní, ktoré si kolega môže overiť, naučiť a podľa nich konať. Vykonáva sa v správnej polohe, s vlastnými prstami pacienta a poctivou dokumentáciou, podporuje skoršiu eskaláciu, lepší výber zariadenia a prehľadnejšie odovzdanie.

Berte to skôr ako výzvu než verdikt. Preverte každého pacienta pred indukciou, plánujte po prvom pokuse, potvrďte tlaky v manžete pomocou manometra a prehodnoťte vždy, keď sa poloha pacienta alebo jeho klinický stav zmení.